様式第３８（第７９条、第８０条関係）
保 安 検 査 申 請 書	一　般	※　整  理  番  号		
		※　検  査  結  果		
		※　受 理 年 月 日	　　　　年　　 月　　 日	
		※　許　可　番　号		
名称　（事業所の名所を含む）		
事務所（本社）所在地		
　事  業  所  所  在  地	
ＴＥＬ【　　　　　　　　　　　】	
　製 造 施 設 完 成 検 査 証
の 交 付 年 月 日		
前 回 の 保 安 検 査 に か か る
保 安 検 査 書 の 交 付 年 月 日		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　日

会 社 名
住　　所
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

指　定　保　安　検　査　機　関
（一社）岩手県高圧ガス保安協会
　　会　長　　八重樫　義一郎　殿

	

郵便局又は、銀行において
払い込みのうえ

　

こ　の　欄　に

郵便払込み又は銀行振込用紙
(写)を受付け証明書として貼っ
て提出して下さい。

	

今回保安検査予定年月日	　　　　　　年　　月　　日 予定	
検査責任（立会）者氏名		
　検　 査　 の 　形　 態
　　　（ 一　　般 ）	１　認定検査会社へ委託（会 社 名：　　　　　　　　　　　　　）
２　自社で行う
３　その他	
　検　 査　 の 　種　　類
　　　（ 一　　般 ）	１　貯蔵及びその付属品の精密検査（ 開放検査 ）
２　１以外の設備の精密検査（ポンプ及び圧縮機等）
３　普通検査	
　高圧ガス保安法第３５条
　の２に係る定期自主検査
　実施年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

処理能力	　　　　　　　　　Nｍ³／ｄａｙ	保安検査申請手数料	　　　　　　　　 円 	

※　精密検査を実施する事業所は、計画書（工程表）を提出のこと。