様式第４４（第８１条関係）
×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	年 　月 　日	
×検査番号		

充 て ん 設 備 保 安 検 査 申 請 書
年　　月　　日
指定保安検査機関
（一社）岩手県高圧ガス保安協会
会　長　八重樫　義一郎　殿
氏名又は名称及び法人に　　あってはその代表者の氏名法人にあってはその法人番号

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　印

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３７条の６第１項本文の検査を受けたいので、次のとおり申請します。

１　充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地

２　充てん設備の許可の年月日及び許可番号

３　前回の保安検査の検査年月日（保安検査を受けたことのない充てん設備にあっては、完成検査の検査年月日）及び充てん設備保安検査証の検査番号

（備考）１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２　×印の欄は記載しないこと。
３　前回の保安検査の検査年月日は、液化石油ガスの保安の確保及び　
取引の適正化に関する法律施行規則第８１条第２項により当該検査
を受けたとみなされる日がある場合は、当該年月日を記載すること。
４　氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が署名するものとする。
今回保安検査予定年月日	　　　　　　年　　月　　日 予定	
検査責任（立会）者氏名		
　検　 査　 の 　形　 態
　　　（ 液　　石 ）	１　認定検査会社へ委託（会 社 名：　　　　　　　　　　　）
２　自社で行う
３　その他	
　検　 査　 の 　種　　類
　　　（ 液　　石 ）	１　貯蔵及びその付属品の精密検査（ 開放検査 ）
２　１以外の設備の精密検査（ポンプ及び圧縮機等）
３　普通検査	
　高圧ガス保安法第３５条
　の２に係る定期自主検査
　実施年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

処理能力	　　　　　　Nｍ³／ｄａｙ	保安検査申請手数料	　　　　　　　 円 	

※　精密検査を実施する事業所は、計画書（工程表）を提出のこと。