様式第１４（第３１条、第３２条関係）
第一種貯蔵所完成検査申請書	一　般	※　整  理  番  号		
		※　検  査  結  果		
		※　受 理 年 月 日	　　　　年　　 月　　 日	
		※　許　可　番　号		
名　称（事業所の名所を含む）		
事務所（本社）所在地		
事業所所在地		
許可年月日及び許可番号		
完成年月日		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　　月　　　日

会 社 名
住　　所
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

指　定　完　成　検　査　機　関
（一社）岩手県高圧ガス保安協会
　　会　長　　八重樫　義一郎　殿

	

郵便局又は、銀行において
払込みのうえ

　

こ　の　欄　に

郵便払込み又は銀行振込用紙
(写)を受付け証明書として貼っ
て提出してください。