様式第１５（第３５条関係）
×整理番号		
×審査結果		
×受理年月日	年　　月　　日	
×認可番号		

一般消費者等の数の増加認可申請書

年　　　月　　　日
　　　　
　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所（電話番号）

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３３条第１項の規定により認可を受けたいので、次のとおり申請します。

１　認定の年月日及び認定番号 

２　一般消費者等の数を増加しようとする保安業務区分 

３　増加しようとする一般消費者等の数

４　一般消費者等の数の増加に係る事業所の名称及び所在地