様式第20（第41条関係）
×整理番号		
×受理年月日		

保安機関変更届書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第35条の4において準用する同法第8条の規定により、次ぎのとおり届け出ます。

１．変更の内容

２．変更の年月日

３．変更の理由