様式第48（第88条関係）
×　		
×受理年月日		

液化石油ガス設備工事届書

年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　殿
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　設備工事業者の受理番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第38条の規定により、次のとおり届け出ます。

工事に係る供給設備又は
消費設備の所在地		
当該設備の所有者又は
占有者の氏名又は名称		
施設の名称		
工事を行った液化石油ガス設備士の氏名及び免状番号		
工事年月日		
当該設備の使用目的		
貯蔵設備の貯蔵能力		
配管図面及び気密試験の結果	別添のとおり