代表者等変更届書		×		
		×受理年月日	　　　年　　月　　日	
名　称（事業所の名称を含む）	

	

事業所所在地	

TEL　　　　（　　　　）	
変更の種類		
変更の内容	変更前
	
	変更後
	
備考	

　　　　　　	

　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　印

　　　　　　　　　　　　　　　殿